Lesões Hepáticas Benignas

Os nódulos hepáticos podem ser malignos ou benignos. A presença de cirrose é um importante fator de risco para o desenvolvimento de lesões tumorais malignas. A cirrose está presente em 90% dos casos do carcinoma hepatocelular, o câncer primário do fígado.

Nódulos em fígados não cirróticos mais provavelmente são benignos. Os nódulos hepáticos benignos mais comuns são: hemangioma hepático, hiperplasia nodular focal e adenoma hepático. A grande maioria destes nódulos são encontrados incidentalmente em exames de imagem e, portanto, são assintomáticos.

Os nódulos hepáticos benignos são classificados de acordo com a origem: (1) Adenoma e hiperplasia nodular focal tem origem hepatocelular; (2) Cistos hepáticos simples, cistoadenomas e doença policística surgem do epitélio biliar; (3) Hemangioma origem do tecido mesenquimal.

  1. Lesões sólidas

    Hemangiomas
    são as lesões hepática benignas mais comuns. Eles são compostos de múltiplos vasos sanguíneos forrados por uma única camada de células endoteliais dentro de um fino, fibroso estroma. Eles são considerados malformações vasculares congênitas ou hamartomas. Usualmente são lesões assintomáticas de achado incidental. Podem estar presentes de maneira solitária ou múltipla. O hemangioma gigante é aquele com tamanho maior ou igual a 10 cm.

    No ultrassom esta lesão é vista usualmente como um nódulo hiperecogênico com sombra acústica posterior. Outras lesões podem ser semelhantes, por isso muitas vezes exames de imagem mais específicos como Tomografia computadorizada ou Ressonância magnética são recomendados.

    Pacientes com dor ou sintomas indicativos de compressão extrínseca devem ser considerados candidatos para ressecção cirúrgica. Uma vez estabelecido o diagnóstico conclusivamente, não há necessidade de acompanhamento sistemático de pacientes assintomático com hemangiomas pequenos. Monitoramento conservador durante a gravidez é aconselhável para pacientes com tumores grandes, mas a presença de hemangioma hepático não é contraindicação ao uso de hormônios para contracepção. Hemangiomas podem raramente aumentarem em tamanho ou desenvolver raras complicações como ruptura ou sangramento, mas não tem potencial para transformação maligna.

    Hiperplasia Nodular Focal (HNF) tem como característica principal uma escara central com septos irradiando. Ela é a segunda lesão hepática benigna mais comum, sendo mais prevalente em mulheres entre 20 e 60 anos. Usualmente a lesão é assintomática e ocorrendo como achado de exame. Sua associação com estrógeno é controversa e menos evidente. Não é associada com complicações como sangramento ou malignização.

    O diagnóstico pelo ultrassom deve ser confirmado por Tomografia computadorizada ou Ressonância Magnética, porém se não há escarra central e/ou há dúvidas, o uso de contrastes específicos para o fígado pode ajudar a diferenciar HNF de adenomas. Isto é bastante relevante já que as duas lesões apresentam desfechos clínicos e tratamentos diferentes.

    Quando confirmado HNF, não há tratamento específico necessário e o paciente pode ser acompanhado com exames de imagem.

    Adenoma hepatocelular é uma lesão hepática sólida incomum, benigna, mais frequente em mulheres entre 20 e 44 anos. Geralmente esta lesão está associada com o uso de pílulas anticoncepcionais contendo estrógeno e o uso de esteroides anabolizantes, sendo que sua descontinuação pode resultar em regressão da lesão. Usualmente assintomáticos e de bom prognóstico, porém existe potencial de malignização e sangramento. São classificados em 3 subtipos: adenoma hepatocelular inflamatório, adenoma hepatocelular com ativação de beta-catenina e adenoma hepatocelular com mutação HNF-1.

    Em 80% dos casos, os adenomas são lesões únicas. A ruptura pode ocorrer em até 30% dos casos, e muitas vezes está associado com o tamanho da lesão maior do que 5 cm, subtipo inflamatório e gravidez (pode aumentar de tamanho durante a gestação). A malignização pode ocorrer em até 8% das vezes e está associado também com tamanho da lesão maior que 5 cm e em homens.

    Para o diagnóstico é necessário Ressonância nuclear magnética, por muitas vezes com uso de contrastes específicos para o fígado que vão auxiliar no diagnostico diferencial destas lesões com Hiperplasia Nodular Focal (HNF). De maneira geral todos os pacientes com essas lesões devem suspender o uso de medicações baseadas em estrogênio ou esteroides e o tratamento se baseia em: sintomatologia, tamanho da lesão, progressão da lesão em seguimento ou complicações relacionadas a mesma como sangramento ou transformação maligna. Mulheres com lesões > 5 cm em idade fértil é preferível ressecar antes da gravidez e em homens, se recomenda ressecar sempre pelo risco de malignização, independentemente do tamanho. Nos pacientes que não houver indicação cirúrgica o acompanhamento dessas lesões é mandatório.

  2. Lesões císticas

    Cistos hepáticos simples
    são compostos de um líquido claro e não se comunicam com a via biliar intra-hepática. São mais comuns em mulheres e localizados no lobo direito do fígado. Cistos grandes podem causar sintomas inespecíficos como desconforto abdominal e náuseas e muitas vezes levam a uma atrofia do parênquima adjacente. O exame de ultrassom é adequado para avaliação inicial já que o diferencia de outras lesões císticas do fígado que precisam de investigação mais precisa e detalhada. Em termos de tratamento, cistos simples assintomáticos não requerem tratamento ou acompanhamento por imagem se achados de maneira incidental. A presença de sintomas (por exemplo: hemorragia espontânea, ruptura para cavidade intraperitoneal ou para dentro das vias biliares, compressão das vias biliares intra-hepáticas, entre outros) ou aumento de tamanho de cistos hepáticos são fatores de atenção para melhor avaliação da lesão pela possibilidade de serem lesões pré-malignas ou malignas e/ou potencialmente necessitarem de tratamento cirúrgico.

    Cistos hidáticos são lesões císticas hepáticas causados por infeção pelo Echinococcus granulosus. Geralmente é uma infecção adquirida na infância ou adolescência e que ficam latentes por muitos anos, sendo assim assintomáticos, porém quando causam sintomas geralmente são por efeito compressivo ou obstrução das vias biliares intra-hepáticas do fígado. O diagnóstico é feito através de uma associação de dados epidemiológicos e sintomatologia clínica com exames de imagem e sorologia específica para o echinococcus. O tratamento e manejo desta doença pode requerer não só medicações específicas, como também procedimentos de aspiração e injeção de substâncias nas lesões e ou cirurgia.

    Cistoadenomas são lesões hepáticas pré-malignas, porém correspondem à apenas a 5% das lesões císticas hepáticas. Grande parte dessas lesões são descobertas de maneira incidental. Geralmente são lesões irregulares e se caracterizam pela presença de septações internas e calcificações que se destacam nos exames de imagem contrastados. O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado prontamente já que é descrito até 15 % de transformação maligna nestas lesões.